湃新闻高级记者 李佳蔚
学医很热。近年来，高考志愿填报，临床医学总是被列入热门专业，医生这份职业，总有光鲜一面。
学医也很苦。且不说有“劝人学医，天打雷劈”这样的老梗，现实中，成为医生要经历漫长艰苦的钻研，耐得住寂寞，扛得住压力。
真实的从医之路是怎样的？2024年8月19日第七个“中国医师节”来临之际，澎湃新闻推出“我是医生”系列报道。我们关注急诊、产科和儿科医生，他们所在的科室，往往不是学医人的首选，工作中也要面对更多“累、难、险”，但是，他们一直都在。
王璐瑶 设计
急诊，365天、24小时永不熄灯，是普通人最熟悉的医院科室之一，也是许多医生最不愿选择的科室之一。
“当初我干急诊，前辈这么跟我说，急诊今天看得到明天，今天你做的事跟你退休前最后一天做的事差不多。”复旦大学附属华东医院急诊科副主任医师冯磊告诉澎湃新闻记者，他热爱临床工作而选择了急诊，已在一线工作14年。
急诊医生短缺已是公开的秘密。北京协和医院急诊科于学忠等2019年对北京市三级综合医院的一项调查研究显示，急诊科医生三年内的离职率高达62.7%。冯磊也发现，上海医学院校毕业的博士生极少进急诊，“这几年硕士生都很难招”。
一名急诊医生的职责，是快速有效地挽救患者生命并缓解主要症状，为进一步治疗争取时间。急诊医生面对的临床问题，往往综合了内科、外科、重症医学、中毒、灾难医学等多学科内容。
“什么病都治，什么人都收”是急诊科一大特点。一名上海三级医院急诊科主任说，他手机常年24小时开机，随叫随到。急诊的压力不仅来自患者，还有社会问题，乃至院内分诊，“说起来一言难尽”。
每个急诊医生都得学会在“风口浪尖”上班。
有时，他们在抢救室门口就能收到患者家属含着热泪的致谢，感受医师至高无上的荣耀。与此同时，他们每天一睁眼要面对的，是忙乱的工作环境、医患冲突的高发区，以及相对逼仄的晋升途径。
复旦大学附属华东医院急诊。本文图片除注明外，澎湃新闻记者 李佳蔚 图
急诊如此重要，但我们真的了解急诊医生吗？澎湃新闻记者走进急诊科，重新认识现代医疗体系不可或缺的角色。
“连签字的人都找不到”
所有医生都忙，但急诊不太一样。
8月14日中午，在复旦大学附属华东医院急诊科，冯磊在诊室内的隔间里狼吞虎咽地吃盒饭，旁边放着喝到一半的可乐。他几分钟扒完一份盒饭，然后赶去抢救室和留观室又兜了一圈。
这个41岁的副主任医师正值“当打之年”，近期他负责医院急诊台面上各种事，各诊室医生有什么问题，抢救室、留观室出现状况，所有难处理的问题，都需要他协调解决，他称之为“大堂经理”。
每年当中，他四个月担任“大堂经理”，周末也要上班；还有四个月，他负责接120救护车，每5天一个大夜班；剩下四个月，他负责病房工作，特别是急诊重症监护室的病人。
和其他科室比起来，急诊患者的构成复杂而危重，有的连家属也没有。这几天，冯磊重点照顾几位特殊老人。
2024年8月，复旦大学附属华东医院急诊科副主任医师冯磊，为患者做检查。
一位先生近70岁，一周前被消防员半夜送医。冯磊回忆，当时老先生意识不清，身体抽搐，体温高达41℃。他很快诊断为热射病，采用冰毯、冰帽等措施快速为他降温，稳定生命体征。
当冯磊想找老先生家人了解病史时，却找不到能交流的人。消防员告诉冯磊，老先生在家昏倒后，卡在储物柜中间不能动弹，不知过了多久才有人拨打119求救。
冯磊后来了解到，老先生离异，和女儿一起生活，女儿精神有问题。老先生的女儿也来到医院，但医生无法与其交流。冯磊辗转找到老先生前妻，他们住在同一社区，他从老人前妻口中掌握了部分病史。
“病人送过来时毛病很急很重，但有时候连一个能签字的人都找不到。”冯磊说，这是急诊医疗特殊之处。
2024年8月，复旦大学附属华东医院急诊科副主任医师冯磊在病房和患者家属交流。
这样的病人不止一个。华东医院急诊科病房里还有一名80岁的老太太，孤老，唯一的亲戚在南京，发病后被居委会送来，抢救时是居委领导签的字。所幸老太太的病情也稳定下来。
“无名氏”患者往往集中在急诊科。上海市奉贤区中心医院急诊科主任、主任医师陈康从事急诊工作超过30年，他说称患者“无名氏”并非不尊重，而是医生在接手患者时，对其姓名、年龄等基本资料几乎都无从所知。
上海市奉贤区中心医院急诊医学科主任陈康。受访者供图
抢救时，医生不清楚患者既往病史，也不知道是否有禁忌症、是否患有传染病，犹如在钢丝上行走。治病救人是医生的天职，医院通常为此类病人开辟绿色通道，且有专门资金保障基础治疗。但此类病人无论有无好转，都可能引发纠纷。
“甚至有些人救过来康复了，家属却有其他想法。”陈康说，好在这种情况毕竟是极少数。
2024年8月，上海市奉贤区中心医院急诊医学科主任陈康（左）成功救治了一名热射病患者。受访者供图
“熬夜大户”
急诊科全年无休，急诊医生是“熬夜大户”。澎湃新闻记者见到张晓庆时，她已连续工作超过26小时，刚上完一个大夜班。
8月15日上午10点多，海军军医大学第一附属医院（上海长海医院）急诊科一片忙碌。一楼大厅和二、三楼病房收治了大量病人，一些临时留观病人躺在走廊的病床上。这家三甲医院急诊科每天有上千个挂号量，医务人员辗转腾挪，在不同诊疗区救治病人。
2024年8月，上海长海医院急诊科一楼，走廊有临时留观病人。
张晓庆在三楼重症监护病房收治危重症病人。这个年轻医生刚过而立之年，进入长海医院急诊科一年，目前是初级职称住院医师，跟随主任医师收治病人、记录病程，在上级医师指导下开医嘱，进行临床操作。
2024年8月，上海长海医院急诊科住院医师张晓庆在病房。
虽然刚熬过夜，她看上去仍有精神，拉了两张圆凳，在廊道上简短地接受记者采访，然后又匆匆钻进重症监护病房。两天前一名61岁男子晚上喝了酒，骑电瓶车在军工路摔倒，昏迷过去，半小时后被交警送医。医生诊断该男子颅骨骨折、下肢多发性骨折，目前气管插管，人还没清醒。张晓庆每一两小时要测量记录一次病人的生命体征和病情变化。
“正常是24小时值班，但有时30个小时也下不了班，必须把手上的任务完成才能下班。”张晓庆说，所幸她年轻，忙起来也不觉得累。
2024年8月，上海长海医院急诊科住院医师张晓庆。
在急诊“没日没夜”忙了14年，值夜班至今是冯磊工作的一部分，相比之下其他科室则没这么辛苦。冯磊开始意识到，到了一定年龄，自己身体能承受的疲劳程度和年轻时已不能比。
但他始终在咬牙坚持。急诊的压力和责任，他从第一天在抢救室上班时就知道了。
2009年，冯磊从上海交通大学医学院硕士研究生毕业，主修心血管内科，毕业便进入复旦大学附属华东医院急诊科。起初三年，他作为住院医师在急诊病房工作，直到2012年，他第一次在抢救室上班。
冯磊至今记得自己的第一个病人。那天早晨7点，和夜班医生交接班后，他进入抢救室。这时候门口有几个病人，其中一个醉酒女子看上去没有声响。冯磊过去看，发现女子脸色发青，身上很多呕吐物。他立刻着急了，女子旁边没陪同家属，冯磊俯身细看，女子的自主呼吸已经没了，呕吐物堵塞气道。
“当时是我第一次（抢救室）上班，这个人呼吸就停掉了，我立刻一身汗就下来了。”冯磊赶紧把病人送进抢救室，第一次在抢救室完成气管插管，把女子呕吐物全部吸出去，和同事一起上大呼吸机。不一会，他看到监护仪上，病人的呼吸出来了，接着心跳出来了，意识也慢慢恢复。
冯磊的手是抖的，满头大汗。交接班时医生很忙，有时积压的患者多。如果他没有及时发现这名女子的病情进展，情况就不一样了。从第一天在抢救室上班起，冯磊就告诉自己，急诊科医生必须更有警惕性，“你的工作常常在别人生死的边缘”。
后来冯磊问下来，这名女子是外地来沪导游，二十多岁，前一天晚上陪游客喝酒喝多了，被120送到医院。女子住院一星期后出院。出院前，她特意找到冯磊说，是你救了我，谢谢。冯磊说生命只有一次，别喝那么多酒了。
在“风口浪尖”上班
如果简单概括，急诊对医生的要求很高，同时急诊医生面临的风险也很高。
一方面，急诊医生每天保持急难险重的工作节奏，临床问题综合了内科、外科、重症医学、中毒、灾难医学等，急诊医生几乎什么都要会一些。
另一方面，急诊医生要应对的往往不仅是医疗问题，还包括孤老、遗弃、救助等社会问题，日常工作中院内的分诊压力也很大。
上海长海医院急诊
当患者病情快速进展，家属的情绪常常难以控制。冯磊曾碰到一名60多岁的患者，由妻子陪同前来就诊，男子自述胸闷、胸痛。通常能自行就医的患者情况相对稳定，但当医生开始体格检查时，病人突然四肢抽搐、口唇紫绀，出现心源性猝死。
旁边的妻子情绪一下崩溃，开始哭闹。冯磊派人把她先带出去，立刻给患者心肺复苏、除颤，气管插管。快速而专业地救治后，该男子转危为安。这时冯磊出去与家属交流，说明情况。
冯磊说，进了医院不是进了保险箱，病情还是随时随地都可能变化。他能理解患者家属有情绪，每个急诊医生都得学会在“风口浪尖”上班。
14年一线工作，冯磊懂得为患者家属考虑更多，他认为这也是急诊医生所需情商的一部分。
有时，他必须全力抢救明知很难抢救过来的患者。他一边救治的同时，会让家属在抢救室窗口看一会。哪怕只一两分钟，家属能看到多少医护人员在努力，做什么治疗，上呼吸机、持续的胸外按压、推肾上腺素……只有这样，哪怕最后抢救失败，家属也能心安些。
分诊压力，是急诊医生日常的无奈。打个比方，急诊就像一座急危重症病人治疗的“桥梁”，当病人进入医院，经过急诊快速诊断和救治，生命体征平稳后，就要分诊到其他专科后续治疗。这样急诊也才能继续向其他患者开放。
为什么分诊难？因为很多重病人合并多种疾病。比如一个车祸病人送入急诊，全身多处骨折，多处脏器损伤，病人稳定后，到底是让病人到脑外科还是到普外科，到骨科还是心内科？一些情况下，相关科室不愿接收，导致病人在急诊积压。
在冯磊看来，急诊科室领导很不容易。“我是很佩服科室领导的，既要跟外面的病人家属打交道，还要跟各种科室打交道，两方面都需要非常强的能力，不是随便谁能做下来的。”
“这个说起来一言难尽，沟通起来会有挑战，也包括要考虑医疗资源、病房资源等因素。”陈康说，现在多数医院倡导多学科会诊，先明辨威胁患者生命的首要疾病，然后向相关科室分诊，但处理起来还是需要经验和技巧。
上海市奉贤区中心医院急诊医学科主任陈康（右）救治病人。受访者供图
破解人才短缺
如今，急诊医生短缺，急诊招人难、离职率高，已是不得不面对的现实。
在华东医院急诊科，冯磊管理教学基地相关工作，“招人是有困难的，愿意做急诊的人非常少。”他说，科室优先招收硕博士医学生，但这几年招硕士生也难。医学院校毕业的尖子生，很少主动进急诊。
甚至冯磊自己进急诊也不是第一选择。他是心血管内科专业硕士，但是，没有博士学位很难进入三甲医院心内科。因为喜欢临床工作，冯磊转而进入急诊，“当年如果我一口气把博士读下来了，我也会进心内科的。”
2024年8月，复旦大学附属华东医院急诊科走廊。
这种现象不难理解。急诊要求高、压力大，收入水平也并非医院最好的，从择业角度看，自然不是医学生的首选。2023年，四川省医学科学院·四川省人民医院急诊学科带头人、中华医学会急诊医学分会第十届分会主任委员吕传柱在学术文章中谈及急诊面临的问题，急诊科的工作环境脏、乱、差，是医患、护患冲突的高发区。急诊科往往成为医务人员最不愿意选择的部门之一。
急诊医生离职率很高。2019年，北京协和医院急诊科于学忠作为通讯作者，在《中国急救医学》杂志发表《北京市三级综合医院急诊科医疗资源现况研究》，该研究对北京市所有非军队三级综合医院急诊科进行问卷和电话调查，结论是急诊科发展极不平衡，急诊科医生三年内的离职率高达62.7%。于学忠曾任北京协和医院急诊科主任、中华医学会急诊医学分会第八届委员会主任委员。
于学忠曾谈到急诊科面临着人才缺失的问题，“这是由于一方面急诊住院医师规范化培训体制尚不完善，急诊医师规培面临着‘谁来培训，培训什么，怎么培训’的问题。另一方面，急诊的高强度工作和日趋紧张的医患关系也导致了急诊人才的流失。”
在急诊十几年，冯磊发现一些急诊医生做到一定年资、积累一些经验后，跳槽去到私立医院和外资医院，还有人转岗去做行政工作。某种程度上，他认为这是医疗资源的浪费。
一些专家在学术文章中谈及，许多因素确实限制了急诊医生的职业发展。比如，与庞大的工作量相比较，急诊医生的科研相对更难，急诊患者流动性大，随访难，患者病情稳定后通常又会收至各专科病房，急诊医生很难获得完整的病历记录，比其他科室追踪临床数据更困难。缺少科研，晋升难免受影响。
正视急诊科面临一些问题的同时，还必须承认，急诊科是一个新兴学科。
1983年，中国第一个院内独立建制的急诊科在北京协和医院诞生。四十多年来，中国急诊医疗服务体系发展很快。2017年，原国家卫生计生委医政医管局委托中华医学会急诊医学分会组织开展了中国急诊急救大平台建设试点准备工作，标志中国急诊医学进入3.0时代。
陈康回忆，1994年他刚工作时，所在医院还没有急诊科独立建制和功能，许多医院只是开设急诊室，没有固定急诊医生。医院从各科室抽调骨干人员，采用支援的形式，轮派到急诊室临时参与急救工作。
现在，急诊科早已成为现代医疗体系不可或缺的一部分。陈康说，全国大部分医院现已建立功能齐全的急诊科，不仅有独立的抢救室、重症监护室、留观室等，每个急诊医生也有擅长的优势病种，如脓毒症、脑卒中、心梗等等。
人才是根本。一些专家认为，应当从医学教育着手解决急诊人才短缺。目前，急诊医学教育与急危重症护理教育已被纳入医学院校的本科课程，但绝大多数院校尚未设置急诊医学与急诊护理学本科专业，部分院校仅设立了急诊医学硕士、博士研究生培养点。
在专家看来，单纯依靠统一的本科“临床医学”专业培养，或者硕士、博士的专业培养，很难解决急诊人才短缺，尤其在基层医院。吕传柱等专家提出，建立急诊专业一系列涵盖EMSS（急救服务体系）全过程的人才培养模式和方向是可行的途径之一，形成急诊“专科-本科-硕士-博士-博士后”完整的人才培养体系，对急诊人才建设至关重要。
来源： 澎湃新闻
了鼓励我国居民科学摄入牛奶增强体质、预防“隐性饥饿”，日前，国民营养健康指导委员会办公室印发“减油、增豆、加奶”核心信息的通知。核心信息指出，“充足摄入奶及奶制品有益于人体健康，尤其有利于肌肉和骨骼健康。 建议每天摄入300～500ml液态奶或相当量的奶制品，目前我国大多数居民实际摄入量远低于推荐量，鼓励多摄入……”
然而，网上有言论称，“牛奶中的钙会导致肾结石”“慢性肾脏病（CKD）患者不能喝牛奶”。这些网络传言是对牛奶的误解。事实上，牛奶不仅不会导致肾结石，而且是慢性肾病患者不可或缺的重要营养品。
“喝牛奶致结石”系谣言
《中国居民膳食营养素参考摄入量》推荐成人每日钙的摄入量为800mg，儿童与青少年处于生长发育期，每日钙的推荐摄入量为1000-1200mg，每100ml牛奶的含钙量约为110mg，每日食用300-500ml牛奶的含钙量约为330-550mg，因此根据常规推荐食用量并不会因为钙的摄入量超标而导致肾结石的风险增高，并且已有很多证据表明，牛奶和乳制品中的“钙”不同于钙补充剂中的“钙”，不会增加尿钙水平，因此不会增加肾结石的风险。
肾结石有许多种类，包括钙盐结石、尿酸结石、胱氨酸结石、磷酸盐结石、碳酸盐结石等，其中钙盐结石是最常见的肾结石类型，钙盐结石中的草酸钙占到肾结石的80%以上，而草酸钙结石形成的关键不在钙，而在草酸。当减少饮食中钙的摄入后，肠道就会吸收更多的草酸盐，从而增加肾结石的发生风险。所以推荐摄入量的牛奶不仅不会增加肾结石的风险，还有助于降低肾结石的发生。
乳制品是慢性肾脏病（CKD）患者不可或缺的营养品
近年来，慢性肾脏病（CKD）患病率在全球范围内逐年增加，根据最新的流行病学调查数据，我国成人CKD患病率为8.2%，估计患病人数1.15亿，已成为重要的公共健康问题。而对于广大“肾友”，除了药物治疗以外，日常饮食也是同样是延缓CKD进展的重要因素。
牛奶是我们日常生活中重要的营养食品，可以提供丰富的蛋白质，牛奶中的蛋白质主要包括酪蛋白和乳清蛋白，含有人体所需的各种氨基酸，人体的吸收率高达90%以上，是优质蛋白的重要来源。此外牛奶还富含矿物质、脂肪、维生素等营养物质，比如100ml牛奶含钙量为110-120mg，是人乳含钙量的3倍之多，可为人体提供充足的钙元素。因此，牛奶同样是广大“肾友”优质蛋白饮食的不二之选。《中国居民膳食指南》2022版推荐：成年人每日应摄入300ml以上的奶。CKD1-2期的“肾友”，对于蛋白质没有严格的限制，可按正常人群推荐量摄入牛奶，CKD3-5期尚未开始肾脏替代治疗的“肾友”，推荐优质低蛋白饮食，每日牛奶的推荐摄入量约为230ml（约含蛋白质7.5g）。
但是日常生活中牛奶和相关乳制品种类繁多，包括全脂牛奶、低脂牛奶、脱脂牛奶、酸奶、奶油奶酪等，那么日常生活中，广大“肾友”该如何选择呢？
近期一项关于牛奶及乳制品与CKD发生风险关系的临床观察性研究，在牛奶或乳制品的选择上为广大“肾友”给出了一些新的建议。该研究通过将乳制品分为低脂乳制品（低脂牛奶、低脂酸奶、普通酸奶和奶酪）、高脂乳制品（全脂牛奶、巧克力牛奶、高脂酸奶、奶油奶酪），同时，根据乳制品是否发酵，分为了发酵乳制品和非发酵乳制品，并跟踪随访、记录参与研究人群饮食中不同牛奶种类或乳制品的食用情况8.4年，最终通过统计学方法分析不同乳制品及摄入量对CKD发生的影响。
该项研究成果发表在《肾脏营养杂志》上，这项研究对2416名无CKD的成人进行了为期8.4年的随访，研究最终观察的指标是这2416名成人参与者中有多少人发生了CKD并进展至CKD3期（eGFR＜60ml/min/1.73㎡）。研究结果显示：较高的高脂乳制品和全脂牛奶摄入量与较低的CKD发病风险相关，总乳制品、低脂乳制品和发酵乳制品的摄入量与 CKD发病风险无关，也就是说食用更多的高脂乳制品和全脂牛奶可以降低CKD的发生率，在一定程度上预防CKD的发生。而总乳制品的食用量，以及低脂乳制品和发酵乳制品无预防CKD发生的作用。
研究人员认为，出现这一现象的原因，可能与高脂乳制品和全脂牛奶中含有更多的脂溶性维生素和微量元素相关，此外高脂乳制品和全脂牛奶中富含更多对人体有益的饱和脂肪酸（SFAs）、共轭亚油酸（CLA）、血浆反式脂肪酸等，这些成分可以改善机体代谢，降低胰岛素抵抗，促进葡萄糖稳态，降低体重、血压及氧化应激，进而发挥保护肾功能的作用。
当然要明确高脂乳制品和全脂牛奶预防CKD的作用，还需要更多的临床研究和数据证实，特别是干预性的前瞻性研究。但是在日常生活中，作为优质蛋白的主要来源而必需摄入的食物，在选择牛奶种类的时候，该观察性研究的结果还是给了我们一些客观的建议，即全脂牛奶更推荐广大“肾友”食用，但食用量并不是越大越好，可根据《中国居民膳食指南》推荐量食用。
遇事不决听医嘱
牛奶虽好，但也并不是所有人或所有情况下都适合食用。出现以下情况时，建议个体化调整，或具体咨询专科医师。
1.牛奶或乳制品过敏：对于牛奶或乳制品过敏的“肾友”，不推荐食用牛奶或乳制品，以避免发生过敏反应。可通过其他食物获取优质蛋白，比如瘦肉、鸡蛋、大豆、鱼虾等。
2.乳糖不耐受：对于乳糖不耐受的“肾友”，喝牛奶会导致腹泻、腹痛、腹胀、排气增多的情况，可调整为食用酸奶、舒化奶或低乳糖乳制品，以避免出现乳糖不耐受的情况。还可以通过补充益生菌、乳糖酶或少量与其他食物一起食用等方式避免或改善乳糖不耐受的情况。
3.高磷血症：对于合并高磷血症的“肾友”，因牛奶中磷的含量较高，应控制牛奶的摄入量，可每2-3天食用100ml牛奶。
4.水肿：牛奶在为机体补充丰富营养的同时，本身也是液体，会增加机体的液体摄入量。因此对于水肿或者伴有心力衰竭需要严格控制液体摄入量的“肾友”，应控制牛奶的摄入量，此时摄入牛奶的量等同于饮水量，应注意控制总液体量的摄入，否则会加重水肿或心脏负担，通常建议“肾友”每日饮水量不超过前日尿量+500ml范围，具体根据实际情况可咨询专科医师。
5.高脂血症：对于高脂血症的患者，目前还是建议低脂或脱脂牛奶，因为无论是何种牛奶或乳制品，都可以提供丰富的优质蛋白、微量元素及维生素，虽然有部分研究未发现高脂乳制品与心脏代谢等危险因素有关，但目前尚无证据表明高脂乳制品和全脂牛奶可改善高脂血症。
肾脏是人体非常重要的器官，无论是否已经出现肾功能异常，都建议广大“肾友”在日常生活及饮食中多留意哪些食物是适合食用的，哪些食物是不推荐食用的，而且还要学会查看食物的营养成分表及营养素参考值，可以做到初步的判断，该食物是否适合自己以及食用多少份量为宜。如遇到不清楚或不确定的情况，不要擅自食用，请咨询专科医师，获取专业的推荐意见。
作者：杨明（同济大学附属上海市第四人民医院肾脏内科）
来源： 光明网
文出处：《散为百东坡：苏轼人生中的言象行》，作者：[美]艾朗诺，译者：赵惠俊，版本：上海古籍出版社 2024年8月
虽劳苦却有味
将自我聚焦于世间万物永恒不变的变化之上，并且从明月清风之类的寻常事物当中找到自我的满足，是苏轼在《赤壁赋》里提出的消解贬谪苦闷的方式。然而贬谪给苏轼带来的苦闷与困惑实在太过特别，因此这种方式往往并不足以让他完全克服谪居期间的寂寞与悲伤，他依然会时不时地陷入抑郁消沉。比如第三次在黄州经历寒食节的时候，他便将自己比作厨火熄灭之后所剩的余灰，再也无法重新燃起生命的火焰。为了应对与此类似的情绪，苏轼也开始探索其他的表达方式，一种可以与无我的哲学思想相结合的，能够有效控制悲伤及自怜的表达方式。比如写作以躬耕居士为主题的诗歌便是其中的一种，苏轼在这些诗歌里主要描述的就是尽管自己被生计所迫而不得不亲自耕作，但这个此前从未干过的新工作却给他带来了诸多的快乐。
苏轼《寒食帖》（局部）
苏轼之所以会在诗歌当中描述起自己的躬耕生活，并非只是简单地因为他在黄州的第二年遭遇了不得不去亲自犁地种田的经济困境。就像他毫无疑问地会有意避免在诗歌里出现黄州时期的某些经历一样，苏轼同样也可以在诗中主动不表现这段生活。他一定是因为觉得将其在东坡之上的辛勤劳作书写下来，是一件非常适合现在的举措，所以才会动笔写出这些诗篇。实际上，苏轼通过这些诗向自己与他人证明，这项工作完全不是难以忍受之事，甚至还可以转化为对于自我的一种慰藉：“日夜恳辟，欲种麦，虽劳苦却有味。”苏轼想要在相关诗作里尝试捕捉的，正是这种“有味”。在这个话题下，最为优秀的作品当属那组由八首诗歌构成的组诗，它们被统一地冠以“东坡”这个诗题，诗前还附有一段序引，记述了马梦得是如何为他争取到这片废弃土地的。随后苏轼便在诗里相当详细地描述起自己将瓦砾遍地的废弃军营改造成适合农耕之地的艰辛过程。尽管这块地最终还是比较贫瘠，但也足以成为苏轼及其家庭的重要食物来源。下面引录的就是这组诗的前五首：
其一
废垒无人顾，颓垣满蓬蒿。谁能捐筋力，岁晚不偿劳。独有孤旅人，天穷无所逃。端来拾瓦砾，岁旱土不膏。崎岖草棘中，欲刮一寸毛。喟然释耒叹，我廪何时高。
其二
荒田虽浪莽，高庳各有适。下隰种秔稌，东原莳枣栗。江南有蜀士，桑果已许乞。好竹不难栽，但恐鞭横逸。仍须卜佳处，规以安我室。家僮烧枯草，走报暗井出。一饱未敢期，瓢饮已可必。
其三
自昔有微泉，来从远岭背。穿城过聚落，流恶壮蓬艾。去为柯氏陂，十亩鱼虾会。岁旱泉亦竭，枯萍黏破块。昨夜南山云，雨到一犁外。泫然寻故渎，知我理荒荟。泥芹有宿根，一寸嗟独在。雪芽何时动，春鸠行可脍。（自注：“蜀人贵芹芽脍，杀鸠肉为之。”）
其四
种稻清明前，乐事我能数。毛空暗春泽，针水闻好语。（自注：“蜀人以细雨为雨毛，稻初生时，农夫相语稻针出矣。”）分秧及初夏，渐喜风叶举。月明看露上，一一珠垂缕。秋来霜穗重，颠倒相撑拄。但闻畦陇间，蚱蜢如风雨。（自注：“蜀中稻熟时，蚱蜢群飞田间，如小蝗状，而不害稻。”）新舂便入甑，玉粒照筐筥。我久食官仓，红腐等泥土。行当知此味，口腹吾已许。
其五
良农惜地力，幸此十年荒。桑柘未及成，一麦庶可望。投种未逾月，覆块已苍苍。农父告我言，勿使苗叶昌。君欲富饼饵，要须纵牛羊。再拜谢苦言，得饱不敢忘。
苏轼在这组诗的开篇描绘了这片废弃营地极度荒芜贫瘠的景象，以及他是如何渐渐地将其改造成勉强可供耕种之地的。而在这组诗余下的未被引录于此的诗篇里，苏轼提到了自己想要种植果树的念头，他认为这样可以为自己多年之后的未来人生积累起一定的经济基础；他还记录了自己与黄州的一些寂寂无名之人结下的友谊，以及他们的深情厚谊与长期陪伴给自己带来深切的精神满足。
这组诗歌的吸引力与影响力之所以会如此之大，很大程度上得归因于其间所有的未被明说出来的内容。或者更加确切地说，在这些诗的已说与未说之间，存在着悬殊的差异。因为这组诗是苏轼在贬谪期间写下的，所以没有一位中国读者不会在阅读这些诗作的过程当中强烈而持续地受到其背后所承载意蕴的冲击。这些诗歌的每一个句子都能让我们意识到，这位正在卑微地从事劳作的人是一位声名显赫的诗人，同时还是一位旧党领袖。于是我们同时还会惊叹于他居然还具备如此强大的自控能力。在这几首诗歌里，我们几乎看不到任何的苦涩情绪，也几乎发现不了任何发生在东坡以外之事的痕迹，似乎诗人现在就只关心东坡之上的庄稼以及自己在这里的生活。正如我们在依次翻阅这组诗的时候所能感受到的那样，诗人就这样一首接一首地描述着自己的躬耕之事，而且还从中收获了越来越多的满足感。苏轼在这组诗中只提起过一次自己过往的仕宦生涯，这便是第四首诗里所说的自己曾经吃的是官仓里腐烂的粮米（这其实是他的俸禄）。但是他之所以会提起自己过往生活的这方面经历，并不是要抱怨此事，而是为了强调他现在正热忱地期盼着可以通过自己种植的新鲜大米养活自己。看上去苏轼似乎已经极为成功地将所有的纷扰喧嚣全然抛诸脑后。
不断将自己和陶渊明联想在一起
论者总是喜欢在称赞苏轼《东坡》组诗的同时，顺便提起那位著名的东晋诗人陶渊明。这样的比较确实是符合实际的做法，因为苏轼在当时就是不断地将自己和陶渊明联想在一起，甚至还说过他是渊明转世这样的话。在两宋之际，陶渊明彻底地被认作是最早的也是最伟大的能够安然于归田园居的诗人，而且也是由他开创了描绘归耕士人的诗歌传统。不过除了承继陶渊明所奠定的传统，苏轼还在如下两个方面做出了有别于陶渊明的拓展。首先，尽管陶渊明高度享有“田园”诗人的声望，但他从来没有写过像苏轼这样的细致描摹自我实际耕作内容的诗歌。农耕场景只是零星散见于陶诗当中，而且通常也只是一两行笼统模糊的句子而已（比如“相见无杂言，但道桑麻长”）。从本质上来看，陶渊明的诗歌始终是充满智识与哲思的，他是在利用躬耕这个事实，反思自己做出的那个从官场抽身而去的决定究竟给自己带来了怎样的后果。他既没有详细描述过自己躬耕生活的具体细节，当然也不会像苏轼这样刻意地记录下自己对这项工作的熟练程度。其次，陶渊明担任过的最高官职不过是一县之令，但是苏轼却是一位享有全国性名望的人物，尤其是在他经历了乌台诗案之后。因此相较于地位要低下得多的陶渊明，苏轼不得不去亲自种田这件事情，显然更加地出人意料，也更加地具有反讽意味。
明 沈周《紫桑招隐图》（局部）
苏轼对于渊明诗的仿效始于黄州，而要到贬谪岭南的时候他才变得对此近乎痴迷起来。他在那里开启了一个极为艰巨又令人敬畏的事业：他决心将陶渊明存世的120余首诗全都次韵一遍（也就是各写一首韵脚完全相同的新诗）。在北宋时代，朋友之间相互次韵酬唱是相当常见的事情。但是正如苏轼自己指出的那样，像他现在所从事的这种大规模地次韵几个世纪之前诗人的诗，则是从来没有过的事情。
陶渊明对于苏轼的重要意义似乎也在他贬谪岭南期间得到了显著的加深。在苏轼看来，陶渊明不仅仅是一位躬耕士人或者“田园”诗人，更是一位因为不愿意让自我生命在这片污浊的世间里委曲求全，从而被迫过上寂寂无名生活的人。而且尽管如此，陶渊明在他寂寞的田园生活当中，从来没有流露过苦涩的情绪。苏轼曾特别留意过陶渊明写给其子的一篇短疏：“少而穷苦，每以家弊，东西游走。性刚才拙，与物多忤。自量为己，必贻俗患。僶俛辞世，使汝等幼而饥寒。”并予以了这样的评论：“渊明此语，盖实录也。吾今真有此病而不蚤自知，半生出仕，以犯世患，此所以深服渊明，欲以晚节师范其万一也。”
随着苏轼对于陶渊明的钦佩与日俱增，他对陶渊明也产生了越来越强的自我认同感，甚至他心目当中最为喜爱的诗人也在岭南期间由杜甫换成了陶渊明。然而即便如此，陶苏二人之间的人生经历差距同时也在变得越来越大。如果说苏轼在黄州的时候是半遮半掩地宣称自己是渊明后身的话，那么当其多年之后被朝廷进一步贬至海南岛的时候，则可谓堂而皇之地公然重复起了这个说法。但是苏轼的亲弟弟却在记录下他自比于陶渊明的同时，也指出了其间明显存在的不协之处：“嗟夫！渊明不肯为五斗米一束带见乡里小人，而子瞻出仕三十余年，为狱吏所折困，终不能悛，以陷于大难，乃欲以桑榆之末景，自托于渊明，其谁肯信之？”
从整体上来看，苏轼创作的和陶诗是一个结构复杂的体系。其间的每一首诗几乎都如我们所愿，在苏轼所进行的跨越几百年的时空对话之中，建立起了对于陶渊明原唱的新诠释。这种通过和韵行为而发生的变化，值得我们予以深入的探究。在这里，笔者只想提醒大家关注苏轼对于陶渊明所作回应的某些重要方面。在苏轼的和陶诗当中，有一些诗作似乎与陶渊明原唱的情感及口吻非常地相似，或者说与我们心目当中的陶诗体貌极为接近。比如下面这首诗便是如此，其次韵的是陶渊明著名的组诗《归园田居》中的第二首：
穷猿既投林，疲马初解鞅。心空饱新得，境熟梦余想。江鸥渐驯集，蜑叟已还往。南池绿钱生，北岭紫笋长。提壶岂解饮，好语时见广。春江有佳句，我醉堕渺莽。
苏轼此诗中的许多句子都能让人联想起陶渊明的原作，比如第一联（陶诗“久在樊笼里，复得返自然”）与第三联（陶诗“时复墟曲中，披草共来往”）即是典型。这段论述所引用的其他陶渊明诗句的英译，亦见于海陶玮的译本。不过苏轼和诗的整体面貌还是明显不同于陶诗原作，读者可以在苏轼的和诗当中发现某种程度的对于新生活环境的坚定满足感，这是陶诗原作绝对不曾有过的内容。对于自己选择的这个归耕田园的人生新路，陶渊明在诗中不仅表达了喜悦之情，同时也直率地流露出了深切的担忧。于是陶渊明会用这样的句子结束第二首《归田园居》（正是上引这首苏轼诗作的和韵对象）：“常恐霜霰至，零落同草莽。”同时还在第三首的结尾如此写道：“衣沾不足惜，但使愿无违。”正如陶渊明在许多诗歌里表现出来的那样，他在归耕岁月间并不仅仅是在担忧自己的庄稼，还会深沉地思考时间、历史以及自我的有限生命（“人生似幻化，终当归空无”）。但是在苏轼的和韵诗里，乡野生活的乐趣占据着绝对的主导地位，陶诗原唱当中的那些其他的忧患情绪被苏轼在次韵的过程当中大量地消解掉了。
在其他的和陶诗里，苏轼也始终超越于他认为的陶渊明所能展现出的高洁德行之上。陶渊明曾经写过一组赞美贫士的诗，他试图通过在诗中吟咏这些享有崇高声誉的古代高节隐士来慰藉穷困潦倒的自己。这组诗歌能够让读者频繁地联想到陶渊明自己的穷困生活，同时其间还有不少能够反映出陶渊明的妻子儿女时常无法忍受这种生活的线索。陶渊明在吟咏这些古之贫士的时候，不仅会具体描述他们是如何在极度穷困潦倒的状态下依旧能够从恶劣的生活环境里找到自我满足感的，而且更会强调穷困潦倒其实是他们为了保持自我德行的完美无瑕而不得不做出的牺牲（“一旦寿命尽，弊服仍不周”），因此他们才会成为如此极为不同寻常之人。陶渊明还在这组诗里表达过其本人对贫困生活的沮丧与无奈之情：
凄厉岁云暮，拥褐曝前轩。南圃无遗秀，枯条盈北园。倾壶绝余沥，窥灶不见烟。诗书塞座外，日昃不遑研。闲居非陈厄，窃有愠见言。何以慰吾怀，赖古多此贤。
但是苏轼对于这组诗的和韵却有着完全不同的关注重点。他在那些提到陶渊明的诗句里，总是想着陶渊明在贫困状态下的自适自乐：
谁谓渊明贫，尚有一素琴。心闲手自适，寄此无穷音。
苏轼的确会在诗中提到自己的贫困潦倒，但他却总是如此地将其与陶渊明的生活状态相类比。在苏轼看来，陶渊明的平静内心从未因贫困而泛起过波澜。苏轼还在这组和诗的最后一首中更加直接地将自己的处境与四散他州的六位子侄的处境进行了对比，并强调他们的生活确实是非常艰苦的，但自己则“独遗以安”。
苏轼在一首与怨愤或苦涩这个至为重要的主题密切相关的和陶诗里，做出了非常明显的与上述相类的改动陶诗原作意旨之举。陶渊明曾写过一首“怨诗”，记录了他在人生当中遇到的一些艰难困苦（例如其生逢“世阻”、第一任妻子在很年轻的时候就不幸去世、目睹了他的房子被大火烧毁、因断粮而挨饿）。在这首诗行将结束的时候，陶渊明认为上天并不应该对自己的艰辛人生负有什么责任，但他从来没有为其官场同僚或者整个人类社会说过类似这样的开脱之辞。实际上，陶渊明的这首诗毫无疑问就是在将自己异常艰苦的人生归咎于人类社会，从而他才会相应地在结句之中提到那位唯一能够充分理解伯牙琴意的完美朋友钟子期。
然而苏轼却将和韵诗写成了好像陶渊明在原作里完全没有提及怨愤似的（除了在标题中出现了“怨”字）。其开篇云：
当欢有余乐，在戚亦颓然。渊明得此理，安处故有年。
苏轼还在结句里提到，尽管他会为自己没有早悟此理而感到遗憾，但仍然觉得现在才推尊“渊明贤”并不算太迟。
在这些和韵诗里出现的对于陶诗原作意蕴的改变，其实是苏轼努力避免沉溺于悲伤与自怜情绪的一个结果。这番努力始于苏轼在黄州写下躬耕东坡之诗的时候，并在惠州与海南的和陶诗写作中达到高潮。苏轼在和陶诗里回应的陶渊明其实并不完全是那位在历史中真实存在过的诗人陶渊明，而是一位比其更加符合苏轼自我目标与需求的陶渊明。
“自我满足感”是苏轼的刻意表现
除了这些深受陶渊明影响的诗歌，这样的人生态度还促成了苏轼不少其他的引人注目的文学表达。比如他会将自己谪居海南岛的经历称作“游”，也就是一段令人倍感愉悦的远行，并在北归大陆的途中将其总结为“兹游奇绝冠平生”。他也会在其他的诗作里声称自己本来就是海南乡民，而且还会更进一步地把惠州与海南形容成蓬莱仙境甚至是桃花源。
下面引录的这篇短文是又一个能够展现这番坚定的乐观主义的例子，其写于苏轼被迫渡海离开大陆后不久。
吾始至南海，环视天水无际，凄然伤之曰：“何时得出此岛耶？”已而思之： 天地在积水之中，九州在大瀛海中，中国在少海中，有生孰不在岛者？覆盆水于地，芥浮于水，蚁附于芥，茫然不知所济。少焉水涸，蚁即径去；见其类，出涕曰：“几不复与子相见。”岂知俯仰之间，有方轨八达之路乎？念此可以一笑。戊寅九月十二日，与客饮薄酒小醉，信笔书此纸。
鲜有读者不会在读罢这篇短文后露出苏轼所云的一笑。苏轼在文中并没有把这片令人生厌之地形容成一个令其适意的避难之所，而是转而将其视作是一个极易逃离的地方，因为唯一要做的事情就是让南海全部蒸发掉而已。
苏轼具备的这种能够在艰难困苦当中发现足可慰藉甚至欢愉之处的能力，当然是其所获名望的核心组成要素。无论是他效法陶渊明所擅之平静安然的诗风，还是他将瘴毒横行的荒凉之地形容成仙境（抑或是将贬谪说成是一场至少对人无害的愉快远行），苏轼似乎从来不会让自己陷入灰心丧气的境地。这足以让我们明白，为何近千年间相继积累起了数不胜数的倾心仰慕于苏轼的读者。此外，中国文学中的谪臣早在唐宋之前就已经主要用孤独凄凉的心境与以君子自居的形象示人，故而在这相当成熟且牢固的书写传统映衬下，苏轼的这种能力及其所取得的成就也就更加璀璨夺目。
然而我们还是得提醒自己注意，上述的这种乐观时刻只能代表苏轼对于贬谪经历的一种反应。正如下文将要具体论述的那样，在苏轼其他的围绕贬谪的反应当中，也存在着不少压抑内心之怨恨与反抗的时刻。除此之外，也正是因为苏轼的那种明显的自我满足感是他在贬谪期间刻意表现出来的，所以其本身就足以提示我们需要注意它的复杂性。就像我们之前提到过的那样，苏轼和陶渊明的人生其实大相径庭，他完全不是陶渊明那种即便是出仕为官也行迹甚为模糊不清的士人；他也没有像陶渊明那样主动从官场中转身离开，去往具有文化中心意义的庐山进行躬耕劳作。苏轼如果真的想要变成他在诗中所写的陶渊明、躬耕居士，或者不为人知的海南本地乡民，那么他一定得为之付出巨大的努力。而这种努力正是在他那些表现自我安然适意之诗的背后，所潜藏的深层意蕴。尽管如此，安然与适意仍然是这些诗歌的重要组成部分，在苏轼的每一个看似只是简单地记录下自己新近发现的乡野之乐的诗句里，都深深回荡着这种对待贬谪的人生态度。
原文作者/艾朗诺
摘编/张进
编辑/张进
